J'ai de bonnes raisons de m'exprimer sur ce sujet. A la demande de l'ENCPB à Paris (Ecole Nationale de Chimie, Physique et Biologie), en 1990 et 91 j'ai mis au point le programme d'enseignement, participé à la sélection et à la formation de la première promotion des bio hygiénistes. Au départ, je souhaitais créer un enseignement d'ingénieurs, étalé sur trois ans, incluant d'une part une solide formation théorique en organisation du travail, ergonomie, techniques du bâtiment et des fluides et d'autre part une formation théorique aux principales techniques de soins infirmiers avec application sur mannequin. Une approche complémentaire me paraissait indispensable avec les principes d'organisation du bloc opératoire, incluant la description des principales procédures chirurgicales et la stérilisation. Sur ces bases, la formation en hygiène hospitalière prenait une autre dimension. Jugée trop lourde, cette approche n'a pas été retenue par la direction de l'ENCPB et il m'a fallu concevoir un programme qui réunisse l'essentiel sur une année, incluant les périodes de stage, ce qui a débouché sur un cycle annuel de 1 800 heures. Remplir cet objectif était très exigeant pour les étudiants, mais ils étaient motivés et possédaient la foi et l'énergie nécessaires.

J'ai cessé de participer à cette aventure à la fin de la première année car je n'ai pas voulu contribuer d'avantage à susciter l'intérêt de jeunes techniciens biologistes pour une formation qui ne débouchait sur rien ou presque. Il faut savoir que lorsque j'ai rencontré le directeur de l'ENCPB pour lui faire part de mon inquiétude sur l'avenir des étudiants de la première promotion et demander son aide, j'ai obtenu pour réponse le rappel que l'Education Nationale formait des jeunes à un métier mais n'avait pas dans sa mission la mise en ouvre des moyens leur permettant de trouver ensuite un emploi. J'ai moi même financé un mailing auprès des établissements de soins et des grandes entreprises du domaine sanitaire pour ne trouver que deux emplois alors que j'en recherchais vingt. J'ai donc mis fin à une situation que je considérais malhonnête vis à vis des centaines d'étudiants qui remplissaient le grand amphi le jour où j'ai présenté la formation.

J'avais raison et tort à la fois, tort car cette formation s'est peu à peu imposée et malheureusement raison car cela s'est fait au prix de nombreuses déceptions. Toujours est il que les bio hygiénistes comblent une lacune du système actuel qui est tourné préférentiellement vers l'épidémiologie, la microbiologie, la rédaction de procédures et assez peu vers les aspects organisationnels et techniques. La formation du bio hygiéniste lui permet une vision transversale du système hospitalier qui associe les aspects liés aux infrastructures, aux systèmes de fluides avec les principes d'hygiène hospitalière, les techniques de soins et une connaissance approfondie de la microbiologie. Cette vision généraliste est indispensable là où règne une hyper spécialisation, qui présente certes ses avantages, mais qui crée inévitablement les oillères correspondant à la fois aux limites des connaissances et au travail nécessaire pour les maintenir à leur meilleur niveau.

Des moyens humains considérables ont été mis en ouvre au cours des dix dernières années pour lutter contre les infections nosocomiales, la prévention s'est structurée au plan régional et national et de précieuses banques de données sont mises aujourd'hui à la disposition des soignants. Quel est le résultat ? Déplore-t-on moins d'infections aujourd'hui qu'il y a trente ans où ce sujet mobilisait peut être cent personnes en France ? On ne peut répondre à cette question car les chiffres manquaient à cette époque et ils manquent encore aujourd'hui au plan national. Je n'ignore pas que sont réalisées des enquêtes de prévalence et que sont suivies partiellement certaines activités à risque comme la chirurgie et la réanimation. Mais personne n'est en mesure de fournir une information fiable au plan national car en trente ans n'a pas été mis en ouvre un système exhaustif de recueil des données, ce qui est pour le moins surprenant compte tenu de l'énormité des approximations qui circulent en termes de mortalité et de morbidité. Cela démontre deux choses essentielles :

· L'information n'est pas divulguée car elle est bloquée par des médecins qui craignent d'être mis en cause ou qui se sont habitués à un taux « normal » de complications, jugé compatible avec la spécialité exercée .

L'infection n'est pas une faute, elle ne trahit pas nécessairement une incompétence, elle résulte d'une accumulation de facteurs favorisants qui rencontrent plus ou moins fréquemment des conditions favorables à l'apparition de la complication. Une approche pluri factorielle complète et objective est nécessaire. Sa mise en ouvre n'est pas naturelle car le médecin ou le soignant craignent d'être jugés par leurs pairs et éventuellement par un tribunal. De ce fait, on consacre peut être plus d'énergie à justifier la complication qu'à en rechercher la cause. La déclaration spontanée des complications infectieuses est un leurre qui ne peut certainement pas tromper ceux qui ont mis en place le système et qui en connaissent fort bien les règles de fonctionnement.

· La méthode actuelle n'est pas efficace.

Pour avoir longtemps pratiqué l'hygiène hospitalière, j'affirme que l'épidémiologie savante est secondaire par rapport à la communication basique. J'affirme que sa pratique se situe sur le terrain, à côté des soignants, des chirurgiens, des techniciens, de maintenance et de surface, qu'elle consiste à rechercher avec eux jour après jour, les compromis qui rendent compatibles les règles rigides de la prévention et les contraintes de leur mise en pratique. Cela ne se fait pas dans un bureau, cela ne se traduit pas par une procédure ou une note de service recouvrant la précédente, dans un classeur ou sur un tableau que personne ne regarde.

Cela exige certes une énorme disponibilité, mais il n'existe pas d'autre moyen de créer le rapport de confiance permettant de connaître les véritables difficultés d'un service et le taux exact de ses complications. C'est d'abord sur cette base, puis à partir de données fonctionnelles, techniques et médicales fiables, recoupées, validées au plan micro biologique que pourront être élaborées les solutions qui libèreront le service du poids de ses infections. Il ne restera plus ensuite qu'à mettre en place en commun un système de surveillance. Cette démarche peut paraître simple, elle exige pour chaque cas des mois de travail, de patience, d'écoute, une culture assez large pour proposer des solutions nouvelles intégrables par le service et l'humilité d'accepter que ses idées soient appropriées par d'autres.

Si l'hygiène était appliquée sur ces principes dans les hôpitaux, il serait envisageable de disposer de statistiques fiables et il serait satisfaisant de les voir peu à peu refléter l'évolution de la prise de conscience individuelle. Le rapport au risque infectieux est strictement personnel, il dépend pour chacun du niveau de connaissance de ce risque et de sa volonté de mettre en ouvre systématiquement le minimum nécessaire. Ce qui est plus facile à dire qu'à faire quand les effectifs ne cessent de se réduire et que l'architecture est mal adaptée. Le quotidien est lourd, le fonctionnement hiérarchique des structures parfois démotivant. Un soutien technique et psychologique est nécessaire au sein des services. Dans le principe cette organisation est censée exister mais les résultats prouvent soit qu'elle n'est pas réellement mise en ouvre, soit que les individus qui en sont chargés ne sont pas efficaces.

Pour compléter cette action où chacun a un rôle à jouer, il faut des intervenants différents qui apportent sur le terrain une compétence et un regard différents. La formation de bio hygiénistes est la seule actuellement qui propose la vision transversale adaptée à ce besoin crucial. L'infirmière, le médecin hygiéniste ne savent pas, sauf exception, remplir cette fonction et c'est normal, ils n'ont pas été formés pour cela. Dans un domaine aussi vaste et complexe, personne ne peut prétendre tout savoir et chacun a besoin de l'autre pour constituer une équipe efficace d'hygiène hospitalière. Cette efficacité devrait d'ailleurs être évaluée par rapport aux résultats obtenus en termes de réduction du taux des complications infectieuses par service et non par la quantité de documents produits.