Traitement d'air

Les systèmes de traitement d'air ont pour objectif de diluer la contamination  apportée dans une salle d'opération par l'équipe chirurgicale. Cette pollution, extrêmement  importante, peut être à l'origine de contaminations per-opératoires. Pour cela, elle doit cependant atteindre des niveaux élevés. Durant ces vingt dernières années, ce domaine a subi des influences diverses qui ont parfois  conduit à des attitudes excessives par rapport à l'importance du risque. En effet, il faut prendre en considération le fait que par le biais de l'antibiothérapie préventive flash, la concentration tissulaire d'antibiotiques au moment de l'intervention permet d'assumer, sans risque pour le patient, un certain niveau de contamination de l'air.  Ceci est particulièrement vrai dans le cas de la chirurgie prothétique ou de classe I. Dans le cas de la chirurgie digestive, les contraintes particulaires ne recouvrent pas la même importance, par contre la capacité de dilution du système doit rester égale. C'est à dire que dans les différents cas de figure il sera nécessaire de maintenir des débits oscillant entre vingt cinq et trente volumes/heure. Mais il faut envisager ces débits en fonction du volume à protéger et non sur la totalité de la salle.

La nécessité de maintenir des débits élevés, entre vingt cinq et trente volumes/heure a une incidence  sur le mode de soufflage. En effet, pour assurer des conditions de confort acceptables dans la salle d'opération, c'est à dire en supprimant le bruit et la sensation de déplacement d'air, il faut implanter des bouches de soufflage de grandes dimensions. Le recours à des systèmes de soufflage conventionnels conduira à des vitesses excessives qui entraîneront des turbulences importantes dans l'air de la salle Il en résultera des déplacements incontrôlables des flux d'air, qui pourront conduire éventuellement à projeter sur la plaie des particules venant du sol. Ce phénomène est parfaitement démontrable et reproductible par le test de la poire à fumée froide. Pour les mêmes raisons, le recours au flux laminaire doit être réfléchi. En effet le flux laminaire à grande vitesse peut entraîner des effets équivalents à ceux qui viennent d'être décrits quand il s'agit de flux laminaire vertical avec jupes basses. A plusieurs reprises, le même phénomène a été mis en évidence avec les plafonds soufflants à grand débit. Le flux laminaire horizontal pose le problème de l'interposition du chirurgien entre le flux et la plaie. Il en est de même pour le flux vertical si l'équipe opératoire refuse d'utiliser un scaphandre. En conséquence il semble préférable de s'orienter vers des systèmes de flux laminaire à basse vitesse, vingt cinq à trente centimètres par seconde et à débit limité, qui permettent de balayer efficacement l'ensemble du champ opératoire sans risquer de créer des turbulences incontrôlables.

Schéma de principe du  soufflage et de la reprise de l'air en salle d'opération

Il est alors possible de ne pas porter de scaphandre et de ne pas souffrir du bruit.

La notion de grand débit pose le problème de la consommation énergétique, deux approches sont possibles. Premièrement, la centrale unique qui traite un volume d'air important diffusé par un réseau de gaines dans l'ensemble des salles. Cette méthode ne permet pas le recyclage de l'air, strictement interdit pour des raisons de sécurité incendie et bien sûr infectieuse.

Deuxièmement, les centrales indépendantes à raison d'une centrale par salle, ce qui permet le recyclage de l'air. Il faut entre les deux cas disposer d'éléments d'information suffisants pour définir la meilleure attitude en fonction des coûts énergétiques. Il est généralement admis aujourd'hui que les centrales indépendantes constituent la meilleure solution, surtout si elle peuvent être placées à proximité immédiate de la salle à traiter, ce qui réduit sensiblement le coût de l'installation par réduction du linéaire de gaines. Sur le plan fonctionnel on peut dire que dans le premier cas lors d'intervention en garde, il sera nécessaire de mettre en action l'ensemble du système de traitement d'air pour l'utilisation d'une seule salle. Dans le second cas la souplesse est plus grande puisque le régime de l'ensemble des salles pourra être maintenu à un faible niveau d'entretien de température et de régime de pression, une seule salle étant mise en régime de fonctionnement normal lors des besoins.

Il faut établir un net distinguo entre taux de brassage et taux de renouvellement d'air. En effet, il est possible par exemple de disposer d'un renouvellement de six volumes/heure d'air neuf, donc venant de l'extérieur et d'un brassage de trente volumes/heure d'air recyclé, donc venant de la salle d'opération.

Cette proportion est acceptable dans la mesure où l'établissement peut garantir qu'il ne recycle pas de gaz anesthésiques . Il est exigé par les textes un taux minimum de renouvellement d'air neuf de quinze volumes/heure, afin d'éliminer les gaz d'anesthésie. Dans la mesure où l'établissement a mis en place un système de récupération des gaz d'anesthésie et/ou il est fait usage de respirateurs à circuit fermé, il est possible de limiter le taux de renouvellement d'air neuf. Il peut être de soixante mètres cube par personne présente en salle. En règle générale, on ne descend pas en dessous de six volumes/heure. Un accord doit être sollicité au cas par cas auprès des organismes de contrôle.

Les systèmes de traitement d'air sont fragiles, il est donc nécessaire de les contrôler. Il est possible d'obtenir facilement au cours de l'installation la pose de manomètres qui permettent de visualiser pour chaque salle l'état de surpression, d'isopression ou de dépression du local. Lorsque ces manomètres ne sont pas installés, il est nécessaire de contrôler systématiquement et quotidiennement la réalité de la surpression. Pour cela une feuille de papier léger permettra de contrôler si l'air s'évacue correctement de la salle vers le couloir. Il n'est pas rare sur des installations anciennes à faible niveau de maintenance, que les salles soient en dépression. Ce point mérite d'être systématiquement contrôlé.

Le moyen le plus efficace de maintenir la surpression dans une salle d'opération est encore de ne pas ouvrir les portes ou le moins longtemps possible. En effet, chaque ouverture de porte occasionne un échange important de masses d'air avec l'extérieur. Ce phénomène, facilement démontrable à la poire à fumée, consiste à compenser le volume d'air évacuée à l'ouverture de la porte par une masse équivalente provenant du couloir ou du sas. L'air extérieur est généralement plus chaud que celui de la salle et par conséquent pénètre par la moitié supérieure de la porte, pour se mélanger à l'air ambiant et s'intégrer dans le flux projeté sur la plaie, quand celui ci est vertical. Ce phénomène a été fréquemment démontré avec les plafonds soufflants qui ne disposent pas de retombée de protection du flux.

Pour écarter ces risques de contamination de la plaie par les particules contaminées extérieures, il faut éviter d'ouvrir les portes et prévoir sur les soufflages verticaux des retombées d'une vingtaine de centimètres qui écarteront les risques d'induction.

En conséquence, un système de traitement d'air en salle d'opération doit avoir pour corollaire indispensable une porte coulissante à double vantail, en raison de son ouverture rapide. L'étanchéité de cette porte n'a aucun intérêt, la désinfection par voie gazeuse n'étant pas nécessaire quand un système de traitement d'air efficace est en fonction.

Sur une installation récente, il est indispensable de prévoir un contrat de maintenance qui garantira toutes les opérations techniques de contrôle. Cela s'avère encore plus urgent pour une ancienne. Il est souhaitable que ces interventions de maintenance soient également contrôlées par le responsable du bloc opératoire, afin de s'assurer qu'elles sont effectivement mises en oeuvre aux dates prévues. Les systèmes de désinfection permanente par tubes UV ou par brumisation  cyclique de produits désinfectants dans les gaines constituent toujours des dépenses inutiles, à fortiori lorsque la filtration terminale de l'air est réalisée à l'entrée de chaque salle. dans tous les cas, la superposition des systèmes est aberrante.

En salle d'opération, le soufflage vertical avec reprise aux quatre angles à raison de deux tiers en partie basse et un tiers en partie haute permet de réaliser dans la salle un schéma aéraulique parfait. Il entraîne une excellente dilution de la contamination particulaire apportée par l'équipe opératoire et le malade. L'absence fréquente de cette organisation des reprises, notamment dans les systèmes de plafond soufflant à fort débit entraîne des perturbations qui contribuent à faire remonter les particules venant du sol vers la plaie. Par ailleurs, l'absence de reprises en partie haute de la salle favorise l'accumulation de particules et de gaz dans les angles non ventilés.

Chaque salle d'opération doit disposer d'un système de traitement d'air avec surpression réglable. C'est à dire que dans le cas d'une chirurgie de classe I la salle sera en surpression. Elle sera par contre en iso pression pour une chirurgie de classe II et III. Elle pourra être en dépression dans le cas d'une chirurgie de classe IV. Cette dépression n'est envisageable que dans la mesure où des sas intermédiaires permettent de garantir l'admission dans la salle d'un air propre qui ne soit pas celui du couloir. Un média filtrant doit être prévu sur les bouches de reprise d'air, notamment dans le cas de l'utilisation de textile conventionnel en particulier le coton. En effet celui-ci produit un nombre de particules important qui à terme pourra obstruer, au moins partiellement, les circuits de reprise. Il représente un risque potentiel d'incendie et d'obstruction des filtres dans le cas d'un recyclage. Par ailleurs ce média filtrant permettra d'interrompre le passage d'insectes divers qui migrent fréquemment vers la salle d'opération par l'intermédiaire des circuits de reprise.

Les problèmes techniques liés au traitement d'air au bloc opératoire ont été abondamment développés alors que le risque lié à l'aérobiocontamination est limité et généralement mal démontré. Il semble par ailleurs important d'insister sur le fait que la raison et l'économie vont dans le sens du choix de systèmes simples et néanmoins efficaces. En effet, la complexité d'un traitement d'air le rend généralement dangereux du fait d'une maintenance fréquemment insuffisante. Enfin, son coût doit être limité.

Quoiqu'il puisse être affirmé parfois, le traitement d'air ne constitue qu'une partie très limitée des mesures préventives à gérer dans un bloc opératoire. Il est essentiel de privilégier la rigueur des comportements, le respect des principes de confinement des matériels et les mesures d'hygiène de base pour assurer la sécurité du patient .

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